Un laboratorio come il rizoma: conoscenza della salute e del fare in connessioni italo-brasiliane

La cooperazione internazionale è spesso presentata come un'area di conoscenza in cui alcuni approcci metodologici misurano i flussi e le relazioni di potere per classificarli in tipologie che li descrivono e generano modelli di analisi. Diventa così parte di un'istituzionalità dove la conoscenza e le pratiche delle relazioni internazionali sono predominanti e ad esse subordinate. Si lasciano attraversare da interessi che fissano i confini dei paesi e assegnano valori gerarchici ai cittadini, secondo il loro inserimento nei sistemi produttivi di ogni paese e nella gerarchia dei paesi. In questa pubblicazione e nell'esperienza che ne deriva, questo approccio non è efficace. Al centro della riflessione non vi è assolutamente la divergenza con le conoscenze accumulate nel campo delle relazioni internazionali. Il focus è piuttosto di tipo metodologico. Invece di flussi geografici ed emisferici (nord-sud, sud-sud), abbiamo qui flussi mossi dalla solidarietà, dal lavoro collaborativo e da un concetto di globalità dove le persone (il popolo, ci ha detto Paulo Freire) sono centraliii. I flussi di cooperazione, in questa modalità di esperienze, hanno molteplici direzioni e si muovono continuamente. Non c'è uno schema di direzione fisso. Quando parliamo di questo lavoro e della collaborazione stessa, parliamo del Laboratorio italo-brasiliano di formazione, ricerca e pratiche in materia di salute collettiva. Il nome inizia con "laboratorio" per evidenziare il modo di produrre, che è alchemico, mescolando i componenti di qui, di là e "tra". I nostri incontri devono essere inventati ogni anno, in quanto ciò che è stato fatto l'anno precedente non risponde più nello stesso modo e si perseguono altre modalità. Così, incorporiamo l'altro in noi.

Usuários frequentes dos serviços de emergência: um estudo observacional de métodos mistos na Emilia-Romanha (Itália) / Frequent users of the emergency department: a mixed-methods observational and retrospective study in Emilia-Romagna (Italy) / Usuarios frecuentes de los servicios de emergencia: un estudio de observación retrospectivo y de métodos mixtos en la región de Emilia-Romagna (Italia)

HISTÓRICO. A superlotação dos serviços de emergência (SE) representa uma grande preocupação na Itália. Os usuários frequentes (UF) contribuem para a superlotação, desperdiçando recursos de saúde. OBJETIVO. Descrever as características dos UF e avaliar a confiabilidade dos sistemas de informação do SE. Desenho. Estudo retrospectivo observacional unicêntrico. MÉTODOS. Análise quali-quantitativa de prontuários médicos de admissões de UF para SE em um período de 15 meses em um hospital de ensino na Itália. RESULTADOS. 1.766 UF acessaram o SE, realizando 11.842 admissões. Os códigos verde e branco foram mais frequentes (n = 9,065; 76,5%). As condições agudas prevaleceram entre os motivos da admissão. A análise qualitativa mostrou que os UF estiveram sobrecarregados principalmente com condições crônicas e destacou o papel do SE na sua administração. DISCUSSÃO. Os UF sofrem de condições múltiplas e crônicas, que não são capturadas pelo sistema de informação do SE. CONCLUSÕES. A adoção de uma abordagem centrada no paciente, orientada para condições crônicas, pode resultar em informações mais ricas e melhor gerenciamento dos UF.

BACKGROUND. The overcrowding of Emergency Departments (EDs) represents a major concern in Italy. Frequent users (FUs) contribute to overcrowding, wasting health care resources. OBJECTIVE. To describe the characteristics of FUs and to evaluate the reliability of the ED information systems. DESIGN. An observational single-centre retrospective study.METHODS. A quali-quantitative analysis of medical records from FU admissions to the ED in a 15-month period at a Teaching Hospital in Italy. RESULTS. 1,766 FUs accessed the ED, totalizing 11,842 admissions. The green and white codes were the most frequent ones (n=9,065; 76.5%). Acute conditions prevailed among the reasons for admission. The qualitative analysis showed that FUs were mainly burdened with chronic conditions and highlighted the role of the ED in managing them. DISCUSSION. FUs suffer from mltiple and chronic conditions, which are not captured by the ED's information system. CONCLUSIONS. The adoption of a patient-centred approach oriented towards chronic conditions could result in richer information and better management of FUs.

ANTECEDENTES. La saturación de los Servicios de Emergencia (SE) representa una gran preocupación en Italia. Los usuarios frecuentes (UF) contribuyen a dicha saturación, desperdiciando recursos sanitarios. OBJETIVO. Describir las características de los UF y evaluar la confiabilidad de los sistemas de información de los SE. DISEÑO. Estudio retrospectivo unicéntrico observacional. MÉTODOS. Análisis cuali-cuantitativo de las historias clínicas de los ingresos de los UF a los SE en un período de 15 meses en un Hospital Universitario de Italia. RESULTADOS. Un total de 1.766 UF accedieron a los SE, notificándose una cantidad de 11.842 ingresos. Los códigos verde y blanco fueron los más frecuentes (n=9.065, 76,5%). Entre los motivos de ingreso predominaron las afecciones agudas. El análisis cualitativo demostró que los UF padecían principalmente enfermedades crónicas y destacó el rol de los SE en el manejo de las mismas. DISCUSIÓN. Los UF padecen enfermedades múltiples y crónicas, que no son diagnosticadas por el sistema de información de los SE. CONCLUSIONES. Adoptar un enfoque centrado en el paciente y orientado a las condiciones crónicas podría dar lugar a información más detallada y a una mejor gestión de los UF.

Estudo comparativo das inovações sobre condições crônicas na atenção primária em Porto Alegre, RS, Brasil e Ferrara, Itália / Comparative study of innovations on chronic conditions in primary health care in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, and Ferrara, Italy

Resumo Este estudo visa comparar os principais desafios referentes às inovações na atenção às condições crônicas percebidos por profissionais de atenção primária de Porto Alegre, Brasil, e Ferrara, Itália. Trata-se de pesquisa exploratória descritiva de abordagem qualitativa realizada em unidades da atenção primária, cujos dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas com profissionais da Unidade Sanitária Local de Ferrara e grupos focais e entrevistas semiestruturadas com trabalhadores do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre. Os dados foram discutidos por meio de análise temática. Colocando em análise os dois casos, destaca-se como desafios, a resistência tanto dos profissionais, quanto dos usuários diante das práticas inovadoras, dificuldades na gestão do cuidado e deficiência no processo de formação, que ainda não prepara o profissional para o novo modelo de atenção. Conclui-se que estes desafios influenciam claramente no dia a dia dos serviços e desestimulam a incorporação de práticas inovadoras no cuidado das pessoas com condições crônicas.

Abstract This study compares the main challenges related to innovations in health care concerning chronic conditions perceived by primary care professionals from Porto Alegre, Brazil, and Ferrara, Italy. This is a descriptive exploratory study with a qualitative approach performed in primary care units whose data were collected through semi-structured interviews with professionals from the Local Sanitary Unit of Ferrara and focus groups and semi-structured interviews with workers of the Community Health Service of the Grupo Hospitalar Alegre Conceição of Porto Alegre. Data were discussed using thematic analysis. By analyzing both cases, the main challenges of both professionals and users are innovative practices, difficulties in the organization and management of care, and inefficient training process, which still does not prepare the professional for the new health care model. We conclude that these challenges influence the daily routine of these professionals and discourage the incorporation of innovative practices in the care of people with chronic conditions.

Migração e Saúde em uma perspectiva epistemológica: reflexões para os trabalhadores da área da saúde

A contribuição aqui apresentada uliza uma abordagem transdisciplinar para investigar as determinações sociais implicadas nos processos saúdedoença das pessoas ou comunidades envolvidas em experiências migratórias. O texto tenta organizar um percurso lógico/metodológico que ajude na análise das múltiplas dimensões da saúde dos migrantes, incluindo elementos específicos inseridos pela cultura, elementos micro e macro políticos e elementos da organização dos serviços, combinando diferentes níveis de análise que pertencem aos campos social, cultural, político, econômico e dos direitos. Finalmente o texto aborda a necessidade de tratar a saúde dos migrantes não como capítulo separado, mas como parte integrante das competências e capacidades de cuidado de serviços e profissionais.

This paper investigates the social determinations of health involved in migration and the social determinations of migrants health through an interdisciplinary approach. The text tries to organize a logical / methodological path that helps analyse the multiple dimensions of migrants health, including culture, micro and macro political interactions, migration and health services organization, combining different approaches that belong to sociology, anthropology, political sciences, economy and Humans Rights. Finally, the text addresses the need to approach migrant's health not as a chapter separated from health services and health knowledge, but as a fundamental part of the competencies and capacities of care belonging to professionals and health services.

Migrazioni, Globalizzazione, Diritti Umani e Salute

In questo articolo si intende sottolineare la stretta correlazione tra la salute dei migranti, la tutela dei Diritti Umani Fondamentali e le dimensioni materiali e simboliche che contraddistinguono l'alterità a livello globale e locale nel contesto contemporaneo. I fattori strutturali, culturali, sociali, economici e politici che determinano le migrazioni sono fortemente correlati ai determinanti dela salute dei migranti. Al di là delle migrazioni interne, i migranti non sono soggetti ai dispositivi di protezione dei Diritti Umani riservati cittadini degli stati che attraversano o in cui risiedono, pertanto la protezione dela loro salute dipende dal riconoscimento e dalla protezione che questi paesi riservano ai Diritti Umani Fondamentali. D'altra parte, le dimensioni simboliche, coinvolte nella costruzione sociale dell'alterità, appresentano un ostacolo all'inclusione sociale dei migranti, alla protezione dei loro Diritti Umani ed in definitiva si configurano come un fattore limitante l'accessibilità dei servizi. I fattori strutturali implicati nella costruzione e nella produzione sociale della malatia e della salute dei migranti agiscono, però, anche sulla popolazione residente ed influenzano il lavoro dei professionisti e dei lavoratori dei servizi implicati nella tutela della salute e dei Diritti Umani Fondamentali. Questa stretta relazione colloca la medicina delle migrazioni nel campo politico quale campo preminente per la tutela della salute dei migranti. Al contrario di quadri teorici, strumenti e pratiche, l'incorporazione della dimensione politica nella medicina dele migrazioni risulta ancora insufficiente. Pertanto è necessaria una riflessione più profonda rispetto al ruolo della medicina, della sanità, delle istituzioni di ricerca e formazione sanitária nel contesto contemporaneo

This paper aims to underline the close correlation between migrants health, the protection of Fundamental Human Rights and the material and symbolic dimensions characterizing otherness at a global and local level in the contemporary context. The structural, cultural, social, economic and political factors that determine migrations are strongly related to migrants' determinants of health. Beyond internal migrations, migrants are not under the protection of Human Rights like the citizens of the countries they go through or reside. Consequently the protection of their health depends on the acknowledgment and defence that these countries grant to Fundamental Human Rights. Moreover, the symbolic dimensions, involved in the social construction of otherness, represent an obstacle to migrants social inclusion, the protection of their Human Rights and eventually they become a limit to services accessibility. The structural factors implied in the social construction and production of migrants disease and health act even on the resident population and affect the job of professionals and workers of services implied in the protection of health and Fundamental Human Rights. This close relation puts migration medicine in the political field as the main field for the protection of migrants health. Contrary to theoretical frameworks, tools and practices, the incorporation of the political dimensions in migration medicine turns out to be insufficient. Thus a deeper reflection is necessary, as regards the role of medicine, health systems, institutions of research and health training in the contemporary context.

A medicina das migrações como processo social: a experiência italiana / La medicina de las migraciones como proceso social: la experiencia italiana / The medicine of migration as a social process: the Italian experience

Os processos migratórios e das políticas de proteção à saúde do migrante é, na atualidade, um problema global a ser enfrentado pelos Estados Nacionais. As crises humanitárias ou sociais geradas precisam ser observadas a partir da compreensão de uma produção vinculada aos fatos políticos e de processos específicos que não necessariamente tem a ver com os migrantes, mas sim com os países de destino. Portanto, para analisar a saúde dos migrantes e entender o papel da saúde das migrações, seja no contexto italiano, europeu ou brasileiro, é necessário analisar o contexto político e social no qual os processos migratórios estão se realizando e os determinantes sociais que esses processos vão gerando

Los procesos migratorios y las políticas de protección a la salud del migrante constituyen actualmente un problema global enfrentado por los Estados Nacionales. Las crisis humanitarias o sociales generadas necesitan ser observadas a partir de la comprensión de una producción vinculada a los hechos políticos y de procesos específicos que no necesariamente tienen que ver con los migrantes, sino con los países de destino. Por tanto, para analizar la salud de los migrantes y entender el papel de la salud de las migraciones, sea en el contexto italiano, europeo o brasileño, es necesario analizar el contexto político y social, cuyos procesos migratorios están realizándose y los determinantes sociales que estos procesos van generando

Migration processes and migrant health protection policies are, today, a global problem to be faced by National States. The humanitarian or social crises generated must be observed from the understanding of a production linked to the political facts and specific processes that do not necessarily have to do with the migrants, but with the countries of destination. Therefore, to analyze the health of migrants and understand the role of health of migration, whether in the Italian, European or Brazilian context, it is necessary to analyze the political and social context in which migration processes take place and the social determinants that these processes generate

Intersetorialidade e o trabalho em equipe: casos de estudo do Brasil e da Itália / Teamwork and intersectoriality: case studies from of Brazil and Italy

Dois casos de estudo na atenção primária que se destacam na criação de estratégias para o enfrentamento das condições crônicas não transmissí veis, podem ser observados no Brasil e na Itália: a experiência do Serviço de Saúde Comunitária que integra o Grupo Hospitalar Conceição no Brasil (GHC) e as Casas da Saúde da Unidade Sanitária Local (AUSL) de Ferrara na região da Emilia Romagna. Tendo em vista estes dois casos, este estudo teve como objetivo discutir as similaridades e diferenças entre os contextos no que se refere a estratégias relacionadas à organização do cuidado às condições crônicas. A metodologia utilizada foi quali-quantitativa, baseada em análises da literatura secundária, relacionada à demografia e epidemiologia, documentos do GHC e da AUSL de Ferrara, além da observação participante. Colocando em análise os dois casos, observou-se que ambos apresentam propostas consistentes, contudo, ainda identificam - se problemáticas em relação ao trabalho em equipe e a intersetorialidade. No caso italiano, merece destaque a intersetorialidade como estratégia ainda em construção, bem como a falta de uma cultura de trabalho em equipe e a cogestão fragmentária, em que os médicos se colocam fora do sistema. No caso brasileiro, ao contrário, existe trabalho em equipe, contudo, o ato de trabalhar com novas estratégias, gera certo desconforto na equipe. Em relação a intersetorialidade, há iniciativas para ações intersetoriais, contudo, ainda existem barreiras para a sua aplicabilidade. Conclui-se que a implementação de um novo modelo de assistência, orientado para as condições crônicas, necessita ainda ser assimilado no cotidiano dos serviços.

This study shows the analysis of two case studies of primary health care service organizations, one Brazilian and one Italian. Specifically, the experience of the Community Health Service of the Hospitalar Conceição Group and the Health House of the Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) of Ferrara, in the Emilia-Romagna. The aim of this analysis was to discuss the similarities and differences between the two contexts, the respective strategies to contrast the chronic conditions and how services are organized. The methodology used was a quali- quantitative research, based on the analysis of literature with respect to demography and epidemiology, documents of the Hospitalar Conceição Group and the AUSL of Ferrara, as well as on the participant observation. Analyzing the two cases, it was observed that both proposals have consistent strategies, but there are still limits with respect to team-work and intersectorality. In the Italian case, the intersectoriality is currently under development, there is a lack of a work culture in equipes and the integrated management of patients is fragmented, in particular with respect to the role of General Practitioners who remain outside the system. In the Brazilian case, however, although work in teams is present, the implementation of new strategies is partial and generates disruption in the team-work. Regarding to intersectoriality, although there are different actions, there are still numerous obstacles to their implementation. In conclusion, the analysis shows the implementation of a new model of assistance, directed to contrasting the chronicity has yet to be assimilated in the daily health services.

Intersettorialità e lavoro in equipes: casi studio dal Brasile e dall'Italia / Teamwork and intersectoriality: case studies from of Brazil and Italy

L'articolo presenta l'analisi di due casi di studio di organizzazione dei servizi sanitari nel contesto delle cure primarie, uno Brasiliano ed uno Italiano. Nello specifico sono stati analizzati l'esperienza del servizio sanitário comunitário del Gruppo Hospitalar Conceição (GHC) ed delle Casa della Salute dell'Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) di Ferrara, nella Regione Emilia Romagna. L'analisi ha avuto come obietivo discutere le similitudini e ledifferenze tra i due contesti, le rispettive strategie di contrasto alle condizioni di cronicità e le modalità di organizzazione dei servizi. La metodologia utilizzata è stata quali -quantitativa, basata sull'analisi della letteratura secondaria rispetto alle demografia ed epidemiologia, dei documenti i del GHC e dell'AUSL di Ferrara, oltre che sull'osservazione partecipante. Analizzando i due casi, è stato osservato come entrambe le proposte presentino strategie consistenti, tuttavia permangono ancora limiti rispetto al lavoro in equipes ed all'intersettorialità. Nel casoitaliano, l'intersettorialità è per il momento in elaborazione, manca una cultura del lavoro in equipes e la gestione integrata dei pazienti risulta frammentaria, in particolare rispetto al ruolo dei Medici di Medicina Generale che permangono al di fuori del sistema. Nel caso del Brasile, invece, sebbene il lavoro in equipes sia presente, l'implementazione delle nuove strategie risulta parziale e genera disagi nel lavoro del team. Per quanto riguarda l'intersettorialità, benché esistono differenti azioni sono ancora evidenti numerosi ostacoli alla loro realizzazione. In conclusione l'analisi mostra che l'implementazione di un nuovo modello di assistenza, orientato al contrasto delle cronicità debba ancora essere assimilato nel quotidiano dei servizi sanitari

This study shows the analysis of two case studies of primary health care service organizations, one Brazilian and one Italian. Specifically, the experience of the Community Health Service of the Hospitalar Conceição Group and the Health House of the Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) of Ferrara, in the Emilia-Romagna. The aim of this analysis was to discuss the similarities and differences between the two contexts, the respective strategies to contrast the chronic conditions and how services are organized. The methodology used was a qualiquantitative research, based on the analysis of literature with respect to demography and epidemiology, documents of the Hospitalar Conceição Group and the AUSL of Ferrara, as well as on the participant observation. Analyzing the two cases, it was observed that both proposals have consistent strategies, but there are still limits with respect to team-work and intersectorality. In the Italian case, the intersectoriality is currently under development, there is a lack of a work culture in equipes and the integrated management of patients is fragmented, in particular with respect to the role of General Practitioners who remain outside the system. In the Brazilian case, however, although work in teams is present, the implementation of new strategies is partial and generates disruption in the team-work. Regarding to intersectoriality, although there are different actions, there are still numerous obstacles to their implementation. In conclusion, the analysis shows the implementation of a new model of assistance, directed to contrasting the chronicity has yet to be assimilated in the daily health services

La Formazione Interprofessionale, l'Esperienza Del Corso Di "Salute Globale," Nell'Università Di Bologna - Italia / Interprofessional training, the experience of the "global health" course at the University of Bologna - Italy

Obiettivo: obiettivo della ricerca è valutare gli effetti della formazione interprofessionale ed in comunità attraverso le percezioni degli studenti, dei docenti e dei tutor. Metodologia: la metodologia utilizzata è qualitativa, basata sulla ricerca-formazione-intervento. Sono stati utilizzati come materiali le valutazioni degli studenti, i diari di campo di studenti, tutor e docenti, le informazioni raccolte attraverso un focus group finale a cui hanno partecipano docenti, tutor e studenti volontari. I materiali sono stati analizzati attraverso l'analisi di contenuto e triangolati con le informazioni provenienti dalla letteratura. Risultati: la ricerca ha mostrato come la formazione interprofessionale rappresenti una sfida per docenti, tutor e studenti, perché necessita dello sviluppo di metaconoscenze e metacompetenze non appartenenti a nessun campo disciplinare, ma generate dal lavoro in equipe applicato a condizioni concrete del quotidiano. L'apprendimento di tali competenze è gravoso per gli studenti, perché mette in gioco conoscenze e modalità di lavoro anche molto differenti da quelle a cui sono abituati nella formazione disciplinare. D'altra parte, devono essere attentamente studiati e tenuti sotto controllo i fattori strutturali prossimi e distali che interferiscono con la formazione, a partire dalle relazioni tra professioni ed al curriculum occulto dei corsi di laurea. Conclusioni: l'impegno per lo sviluppo della formazione interprofessionale dovrebbe avvenire a livello di università e non di facoltà, coinvolgere la comunità con l'obiettivo di superare le barriere disciplinari e facilitare l'interazione degli studenti con i problemi complessi della comunità. La formazione interprofessionale richiede tempo, pertanto deve essere incorporata nei curriculum obbligatori e con un numero di crediti adeguato.

Objective: research objective is to evaluate the effects of community based inter-professional training through students, teachers and tutors perceptions. Methodology: we used a qualitative methodology, based on research- training-intervention framework. Materials used are students course evaluation, students', tutors' and lecturers' field notes, and information gathered through a final focus group. The materials were analyzed through content analysis and triangulated with literature findings.Results: research showed that interprofessional training represents a challenge for teachers, tutors and students. In fact, it requires the development of meta- knowledge and meta-competences not belonging to any disciplinary field, but generated through community based teamwork. Developing those skills is toilsome for students because it brings into play knowledge and working methods different from those they are used in their disciplinary fields. Moreover, proximal and distal structural factors, such as power relations between professions and effects of hidden curriculum, are involved in inter-professional training. These factors should be carefully studied, monitored and amended. Conclusions: the commitment to the development of inter- professional training should take place at the university level with the aim of overcoming disciplinary barriers and should encourage students' interaction with the complex problems of the community. The inter- professional training requires time and resources, so it should be incorporated into official curriculum with an adequate amount of academic credits.

Objetivo: o objetivo da pesquisa é avaliar os efeitos da formação interprofissional baseada na comunidade por meio de percepções de alunos, professores e tutores. Metodologia: utilizou-se uma metodologia qualitativa, baseada na estrutura de pesquisa- treinamento-intervenção. Os materiais utilizados são a avaliação do curso dos alunos, notas de campo dos alunos, dos tutores e dos professores e as informações coletadas por meio de um grupo de foco final. Os materiais foram analisados por meio da análise de conteúdo e triangulados com os achados da literatura. Resultados: a pesquisa mostrou que o treinamento interprofissional representa um desafio para professores, tutores e estudantes. De fato, isso requer o desenvolvimento de meta-conhecimento e meta-competências não pertencentes a qualquer campo disciplinar, mas geradas por meio do trabalho em equipe baseado na comunidade. Desenvolver essas habilidades é trabalhoso para os estudantes, porque põe em jogo conhecimentos e métodos de trabalho diferentes daqueles que são usados em seus campos disciplinares. Além disso, fatores estruturais proximais e distais, como relações de poder entre profissões e efeitos do currículo oculto, estão envolvidos na formação interprofissional. Esses fatores devem ser cuidadosamente estudados, monitorados e alterados. Conclusões: o compromisso com o desenvolvimento da formação interprofissional deve ocorrer no nível universitário, com o objetivo de superar as barreiras disciplinares e estimular a interação dos estudantes com os complexos problemas da comunidade. A formação interprofissional requer tempo e recursos, por isso deve ser incorporada ao currículo oficial com uma quantidade adequada de créditos acadêmicos.

Os (des)encontros da pesquisa no tempo-espaço amazônico: um ensaio sobre produção de conhecimento como abertura à aprendizagem / Research encounters in the amazon time-space: an essay on the production of knowledge as permanent learning / I (dis)incontri della ricerca nello spazio-tempo amazzonico: un saggio sulla produzione di conoscenza come apertura all'apprendimento

Narrativa da experiência do trabalho de campo de pesquisa avaliativa sobre o Programa Mais Médicos realizada no Município de São Gabriel da Cachoeira, no Estado do Amazonas. Por meio da narrativa, busca-se refletir sobre a necessidade de abertura à aprendizagem a partir da diversidade do local na metodologia das pesquisas que analisam contextos diversos, em particular no âmbito das análises de políticas públicas. A diversidade de situações encontradas no campo empírico é utilizada para refletir sobre aspectos operacionais, questões metodológicas e relações entre teoria e prática nas pesquisas sociais. Utilizando a metáfora do embrenhar, com sentido de estar em situação diversa do habitual, foram sendo analisadas questões singulares da pesquisa que destacam a contribuição do campo empírico de implementação de políticas no território amazônico para o fazer da pesquisa. Entre as questões que o empírico levantou para a pesquisa, quando colocado em diálogo transversal com a teoria e com a metodologia da pesquisa, está o desenvolvimento da atenção básica a partir do encontro entre perspectivas diversas dos profissionais do Programa e os profissionais vinculados anteriormente às equipes. Sugere-se que a pesquisa, para articular o geral e o específico, a teoria e as práticas, seja compreendida como educação permanente dos pesquisadores. (AU)

The article refers to the experience of evaluative research on the 'More Doctors' Program in São Gabriel da Cachoeira, Amazonas, Brazil. The methodology was based on the narrative, as well as learning by the diversity of research methodologies used to analyze public policies in the specific context. Thus, the research field was used to reflect on operational aspects, methodological issues and relations between theory and practice in social research. The metaphor of "embarrassing", which means "being in a different context than usual" was used to analyze specific research themes, highlighting ways of conducting research on public policies in the Amazonian territory. The research in the territory produced a transversal dialogue between the results and the theoretical and methodological references, as well as the development of the primary health care from the meeting of the professionals of the More Doctors Program and the others previously linked to the teams. Therefore, it is suggested that the research process that articulated general and specific, as well as theory and practice, can be understood the educational actions for researchers. (AU)

L'articolo si riferisce all'esperienza di ricerca valutativa realizzata nel municipio di São Gabriel da Cachoeira, nello stato di Amazonas, Brasile, nell'ambito del Programma Mais Médicos. L'articolo si focalizza sull'apprendimento mediato della diversità e dalla diversificazione delle metodologie di ricerca basate sul contesto, e si sofferma sulle possibili ripercussioni sul "campo" delle analisi delle politiche pubbliche svolte attraverso questa prospettiva. Nella ricerca, la peculiarità delle condizioni presenti nel "campo" , viene utilizzata per riflettere sia su aspetti operativi, sia sulle questioni metodologiche e sia sugli effetti sul campo delle relazioni tra teoria e pratica. Utilizzando la metafora del "embrenhar" ovvero "essere in un contesto differente da quello abituale" sono stati collocati in analisi temi specifici della ricerca nel tentativo di mettere in risalto quali contributi alla ricerca stessa sono apportati dallo studio dell'implementazione delle politiche nel contesto reale del territorio. Tra le questioni sollevate dall'incrocio tra le informazioni raccolte ed i quadri teorico-metodologici della ricerca sottolineamo il potenziale, in termini di sviluppo delle cure primarie, rappresentato dall'incontro tra le diverse prospettive dei professionisti legati al Programma Mais Medicos e quelli precedentemente legati alle equipes. Infine si suggerisce che la ricerca, per ricostruire le articolazioni tra generale e specifico, tra teoria e pratiche, debba essere intesa come una attività di educazione permanente dei ricercatori.(AU)

O "Programa Mais Médicos" e o trabalho vivo em saúde em um município da Amazônia, Brasil / The "More Doctors Program" and health alive work in a municipality of Amazon, Brazil

O artigo tem como objetivo compreender os modos como se dá a produção do trabalho na Atenção Básica na relação com médicos do Programa Mais Médicos num contexto específico da região amazônica. Trata-se de um estudo de caso com abordagem qualitativa, embasado pela abordagem analítica proposta por Emerson Merhy e Túlio Franco na dimensão micropolítica do trabalho e nos aspectos multiculturais da saúde. Foram realizadas entrevistas com os médicos e com o gestor municipal no mês de outubro de 2015. O município analisado se caracteriza por ter um contexto multiétnico e ser de fronteira. A maioria da população faz parte de uma das 22 etnias e falam as 11 línguas da região, trazendo desafios para a atenção à saúde. Os efeitos do Programa Mais Médicos na Atenção Básica em Saúde são de contar com a presença regular do profissional médico na equipe, possibilitando a construção do cuidado de modo mais permanente tanto do profissional quanto da equipe como um todo. Ficou clara que a diminuição da rotatividade criou as condições para uma oferta de serviços com qualidade. (AU)

The article aims at understanding the production of work in Primary Care in relation to medical of Programa Mais Médicos in a specific context of the Amazon region. This is a case study with a qualitative approach, based the assumptions Merhy and Franco on the production of live work in action and micro work. The analyzed municipality is characterized by having a multiethnic background and border to be. Most of the population is part of one of the 22 ethnic groups and speak the 11 languages of the region, bringing challenges for health care. The effects of the Program More Doctors in Primary Health Care are to rely on the regular presence of medical professionals in the team, allowing the construction of more permanent care.(AU)

Não é só um problema de "satisfação dos usuários": considerações sobre a participação dos usuários na avaliação da atenção básica / It is not only a "user satisfaction problem". Considerations about users' participation in primary health care evaluation / Non è solo un problema di "soddisfazione degli utenti". Considerazioni sulla partecipazione degli utenti nella valutazione dell'assistenza primaria

Frente as transformações do novo cenário epidemiológico global, os sistemas e os serviços de saúde do Brasil e da Itália estão reorientando a lógica da assistência para produzir novas formas de cuidado, através da Atenção Primária em Saúde (a Política Nacional de Atenção Básica e a Estratégia Saúde da Família no Brasil; a implantação das Casas da Saúde na Itália), destacando a importância de colocar no centro dos processos de produção de cuidado os indivíduos e a comunidade, com os próprios valores, objetivos e trajetórias de vida. Na literatura destaca­se que para sustentar estas inovações atividades de pesquisa, avaliação e formação sejam necessárias e devem ser desenvolvidas em todos os níveis do sistema de saúde, desde o macro até o micro, levando em conta a estrutura do sistema onde os serviços de saúde estão inseridos, e os determinantes sociais, políticos e econômicos do contexto de referência A partir destas considerações apresentamos aqui os resultados de um estudo exploratório cujo objetivo é aprofundar as dimensões ético­políticas, culturais, sociais e técnicas da avaliação em Primary Health Care. Mais especificadamente, foi colocado em debate o cenário brasileiro e o sistema de avaliação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica­ PMAQ, a respeito da fase de avaliação externa ­ Módulo III, Satisfação e percepção dos usuários quanto ao acesso e utilização dos serviços de saúde. Elemento de inovação desta pesquisa é o foco no desenvolvimento de metodologias de análise e ação multi­ locais e multi­ situadas, que permitem a conexão entre atores interinstitucionais em nível local e promovem a estruturação de redes internacionais de troca de boas práticas entre diferentes territórios.

Considering the transformation of the new global epidemiological scenario, health systems and health services in Brazil and Italy are redirecting their logic of assistance to produce new forms of care through the Primary Health Care approach (the National Primary Care Policy and Strategy of Family Health Care in Brazil; the implementation of Houses of Health in Italy), highlighting the importance of putting at the center of care production processes individuals and the community, with their own values, objectives, and life trajectories. Literature emphasized that, in order to sustain these innovations, research, evaluation and training are necessary and must be developed at all levels of the health system, taking into account its structure, as well as the social, political and economic context. Starting from that, we present the results of an exploratory study whose aim is to deepen the ethical-political, cultural, social and technical dimensions of evaluation in Primary Health Care. It was analyzed the Brazilian scenario and the evaluation system of the National Program for Improving Access and Quality of Care ­ PMAQ, basically concerning the external evaluation phase - Module III, satisfaction and perception of users regarding access and use of health services. Innovation element of this research is the development of multi-local and multi-site methodologies, which provide the connection between inter-institutional actors at the local level and promote the structuring of international networks for best practices exchange between different territories.

Per rispondere alle trasformazioni che attraversano il nuovo scenario epidemiologico globale i sistemi e i servizi di salute di Brasile e Italia stanno riorientando le proprie logiche di assistenza attraverso l'approccio della Primary Health Care (la Politica Nazionale di Assistenza Primaria e la Strategia di Salute della Famiglia in Brasile; l'implementazione delle Case della Salute in Italia), sottolineando l'importanza di collocare al centro dei processi di presa in carico la comunità e gli individui, con i propri valori, obiettivi e itinerari di vita. Numerosi esempi in letteratura riportano che per sostenere tali innovazioni sono necessarie attività di ricerca, valutazione e formazione, sviluppate a tutti i livelli del sistema di salute, dal macro al micro, tenendo in considerazione la struttura del sistema in cui i servizi sono inseriti, e i determinanti sociali, politici e economici del contesto di riferimento. A partire da queste considerazioni presentiamo di seguito i risultati di uno studio esplorativo il cui obiettivo è approfondire le dimensioni etico-politiche, culturali, sociali e tecniche della valutazione in Assistenza Primaria in Salute. Nello specifico, si è analizzato lo scenario brasiliano e il sistema di valutazione del Programma Nazionale di Miglioramento dell'Accesso e della Qualità dell'Assistenza Primaria-PMAQ, prendendo in esame la fase di valutazione esterna ­ Modulo III, Soddisfazione e percezione dei pazienti rispetto all'accesso e all'utilizzo dei servizi sanitari. Elemento di innovazione di questa ricerca è lo sviluppo di metodologie di analisi e intervento multi-locali e multisituate, volte alla connessione tra attori inter-istituzionali a livello locale e alla promozione di reti internazionali di scambio e confronto di buone pratiche tra differenti territori.

Modelo assistencial da casa da saúde reestruturando o cuidado na atenção primária na Itália / The health care model of "Case della salute": Restructuring primary health care in Italy

A Casa de Saúde pretende assistir à população nos cuidados primários da clínica integrando ações de prevenção e promoção, bem como atendimentos em algumas especialidades e diagnose. Tem referência territorial e pretende interagir com a comunidade. O acolhimento e a educação permanente estão presentes como diretrizes. Trata-se de uma pesquisa de caráter exploratório sobre esta recente experiência, em que os aspectos analisados foram aparecendo na medida em que os dados foram sendo produzidos. Como fontes de dados foram utilizados documentos do gestor regional (EmiliaRomagna, Itália) e da Casa da Saúde 'Terre e Fiumi' de Copparo, em Ferrara, além das reflexões resultantes de metodologias qualitativas: observação direta do seu funcionamento, registros de diário de campo, narrativas de gestores, coordenadores de serviços e trabalhadores, atividades de educação permanente. A construção de uma rede de Casas da Saúde é importante para romper com um modelo centrado na atenção hospitalar. Os médicos de família, que antes trabalhavam em seus respectivos consultórios e agora passaram a trabalhar na Casa da Saúde, representam uma transição muito importante, mas no momento insuficiente para caracterizar reestruturação produtiva e trabalho em equipes multiprofissionais, ressaltando-se que os médicos não são funcionários públicos, mas trabalham sob contrato liberal. Também a organização dos serviços parece ainda favorecer um modelo de produção do trabalho em saúde fragmentado. Concluise que são necessários investimentos, sobretudo em educação permanente, para promover a reorganização dos processos de trabalho, com o objetivo de proceder a uma reestruturação produtiva, o que pode configurar de fato a mudança do modelo assistencial em um modelo de atenção primária em saúde.

This paper presents the preliminary findings of an ongoing research concerning a recently introduced innovation in the Italian National Health System, named "Casa della Salute" or CdS (literally, "the house of health"). The research focuses on the experience of the Emilia-Romagna Region (RER). The CdS aims to offer to the population access to the whole health care service, including primary care, health promotion and prevention, as well as outpatient specialist care and diagnostic services. The CdS is responsible for the population of a territory, and is designed to interact with its community. Integrated, person-oriented care strategies as well as continuous education programs ­ foreseen by the model ­ are not yet implemented. The data used for the research includes reports from the regional health authorities, reports from the CdS "Terre e Fiumi" ("lands and rivers") in the municipality of Copparo (Ferrara), as well as primary data obtained through qualitative methodologies: direct observation, field notes, narratives collected from key informants (regional health authorities managers and local coordinators of health services) and from permanent education (EP) activities. The results show that the network of services realised through the CdS is a promising step towards moving from the present model of hospital-centred care, and its limits. In order to reach this, the integration of general practitioners into the CdS network will represent a key issue. GPs are traditionally used to work in their offices, while the new model encourages them to move into the CdS. However, this shift seems to be insufficient to promote a real transformation in the model of care. GPs are not public servants and work "outside" of the national health care system. This negatively affects their capacity to work in multidisciplinary teams. In the same way, the current organization tends to maintain a high degree of fragmentation among services. Finally, more investments on the new organizational model are needed, and could be directed particularly towards EP. In our experience, this approach proved to be a powerful tool to foster a reorganization of work processes aimed at transforming the health care system towards a primary health care model.

La Casa de la Salud tiene como objetivo ayudar a la población em la clínica de atención primaria de la integración de la prevención y la promoción, así como la atención em algunas especialidades y medios de diagnóstico. Tiene referencia territorial y desea interactuar com la comunidad. El acogimientoy la educaciónpermaniente están presentes como directrices. Se trata de una investigación exploratoria sobre esta reciente experiência. Se realizo el análisis mientras que los datos se producen. Como fuentes de datos se utilizaronlos documentos de la Administración Regional de Salud de Emilia-Romagna em Italia, dela Casa de Salud 'Tierra y Ríos' de Copparo Ferrara, además se utilizaron las reflexiones resultantes de los datos recoletadoscon metodologías cualitativas: observación participante, diario de campo, entrevistas narrativas con gerentes, coordinadores de servicios y trabajadores, actividades de educación continua. La construcción de una red de casas de salud es importante para romper con una atención centrada em loshospitales. Algunos de los médicos defamila que antes trabajaban en sus oficinas ahoracomenzaron a trabajaren la Casa de la Salud, esto es una transición muy importante, pero no es todavía suficiente para caracterizar una reestructuración productiva y la producción de trabajo em equipos multidisciplinarios, porque los médicos siguen siendo trabajadores liberales y no funcionarios publicos. Además laorganización estructural de los servicios favorece todavía un modelo de producción em salud fragmentado. Se concluye que es necessario invertir más energía, sobre todo em el aprendizaje permanente, para promover la reorganización de los procesos de trabajo com el fin de llevar a cabo un proceso de reestructuración, lo que puede realmente cambiar el modelo de atención centrado em los hospitales em un modelo de atención primaria ensalud.

Crise econômica, desigualdades, direitos humanos e ética dos sistemas de saúde no contexto globalizado / Economic crisis, inequality, human rights and healthcare ethics in the global context

As escolhas relacionadas a alocação de recursos na Saúde Pública são constantemente pontos críticos, tanto em períodos de expansão econômica, quanto em períodos de crise. Em ambos os casos, as escolhas por racionamentos escondem numerosos perigos para a saúde da população, especialmente, quando são realizadas por meio de uma abordagem técnico-racional e sem reflexões éticas específicas. O racionamento feito a partir de decisões políticas raramente levam em consideração as reflexões estruturais do tipo ético sanitário, que deveriam ser utilizadas na organização, gestão e avaliação das políticas e serviços de Saúde. Este artigo visa fomentar o debate entre os profissionais de saúde, aos gestores e aos estudantes, demonstrando os riscos implicados na alocação dos recursos em saúde, por meio de um processo técnico-racional. Foram analisados referenciais teóricos e estudos de casos internacionais, relativos ao período pós Segunda Guerra Mundial até os dias atuais. A análise se constitui a partir da experiência e formação dos autores, bem como na capacitação dos profissionais de saúde tanto no contexto europeu, quanto no contexto brasileiro. O artigo reflete sobre a necessidade e a importância do "fazer ética", do ser sensível a diversidade moral em um mundo globalizado, procurando trazer potência na compreensão e mediação dos conflitos relacionados ao financiamento em saúde.

Le scelte allocative rappresentano una criticità costante in salute pubblica sia in periodi di crescita economica sia in periodi di crisi. In tutti i casi le scelte di «razionamento¼ nascondono numerose insidie per la salute della popolazione, specialmente quando sono realizzate attraverso un approccio tecnico razionale e senza il supporto di specifiche riflessioni di natura etica. Infatti anche se il «razionamento¼ viene frequentemente presentato dai decisori politici e dai gestori come uno strumento per la promozione della salute quale diritto umano fondamentale, raramente riflessioni strutturate di tipo etico sanitario sono utilizzate nell'organizzazione, gestione e valutazione delle politiche sanitarie e dei servizi di salute. L'articolo tenta di fornire ai professionisti sanitari, ai gestori e agli studenti stimoli al ragionamento rispetto ai rischi insiti nell'allocazione delle risorse in salute eseguite solo attraverso processi tecnico-razionali. Sono stati quindi raccolti e riassunti i principali contributi teorici ed alcuni case studies internazionali relativi al periodo che va dal secondo dopoguerra ad oggi utilizzati dagli autori nella formazione rivolta ai professionisti sanitari sia nel contesto europeo sia nel contesto brasiliano. L'articolo dopo una riflessione estesa ed articolata conclude riaffermando la necessità e l'importanza del "fare etica" e dell'essere sensibili alle diversità morali, nel contesto pluralista del mondo globalizzato, sopratutto come strumento per la comprensione e la gestione dei conflitti che le scelte allocative in salute producono nel campo sociale.

Allocation decisions are a critical constant in public health both in periods of economic growth and in times of crisis. In all cases "rationing" choices hide many dangers to the health of the population, especially when they are made through a rational, technical approach and without the support of unambiguous ethical considerations. In fact, even if "rationing" is frequently presented by policy makers and managers as a tool for the promotion of health as a fundamental human right, well-thoughtout, ethical reflections on health are rarely used in the organization, management and evaluation of health policies and health services. The article aims at encouraging health professionals, managers and students to reflect on the risks inherent in resource allocation in health driven only by technicalrational processes. A number of significant, theoretical contributions are presented, together with international case studies from World War II to the present, utilised by the authors to train health professionals both in Europe and in the Brazilian context. After an extensive and articulated discussion, the article concludes reaffirming the need and importance of "doing ethics" and being sensitive to moral diversity, in the pluralist context of the globalized world, as a tool for understanding and managing conflicts generated in society by healthrelated allocation decisions.